Заведующему МБДОУ
детского сада № «_____ » «

»

Ф.И.О. руководителя

ОТ_______________________________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью (последнее- при
наличии)

Проживающего по адресу:____________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Паспорт серия_______ №____________ выдан___

Дата выдачи___________________________
Телефон:______________________________
Е-таП:_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в образовательную организацию
Прошу принять моего ребенка______________________________________________________
Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии)

Дата рождения ребенка_____________________________________________________________
Свидетельство о рождении ребенка: серия_______ ном ер__________________, дата выдачи
______________г., кем вы дан ________________________________________________________
Адрес места жительства:____________________________________________________________
(места пребывания, места фактического пребывания с указанием индекса)

в МБДОУ детский сад №23 «Колосок»»в группу
(общеразвивающей,
компенсирующей)
направленности
(нужное
подчеркнуть)
с
9
часовымпребыванием детей на обучение по образовательной программе дошкольного образования.
Дата приема на обучение: «______ » _________________________20_______ года.
Для изучения в качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка как родного языка, вы бираю ___________________________язык.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть). О снование:____________________________________________________________
заключение ППК; справка М СЭ (ИПРА при наличии)

Режим пребывания ребенка:___________________ дн ей ;_____________________________ часов.
(кол-во дней в неделю)

(кол-во часов в день)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя)
ребенка:
м ать________________________________________________________________________________________
Ф. И. О. родителя (законного представителя) полностью (последнее - при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
_______________серия__________ ном ер____________ , дата вы дачи___________________ г., кем выдан
Адрес места жительства:_______________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона_____________________________ , Е -т а П :_________
отец__________________________________________________________
г Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью (последнее - при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
_______________серия__________ ном ер____________ , дата вы дачи___________________ г., кем выдан

'А дрес места жительства:
(адрес мест а жительства с указанием индекса)

Номер телефона_______

_____________, Е -таН :_________

реквизиты документа, подтверждающего установление опеки

С Уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, с
образовательными
программами
дошкольного
образования
и
другими
документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников ознакомлен(а).
К заявлению прилагаю копии:
о документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка, либо
документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без гражданства в
РФ;
о свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства документ (-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка;
о документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
о свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на
закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте
практического проживания ребенка;
о документ психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);
о документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости);
о документ, подтверждающий право заявителя на пребывание в РФ (для иностранных граждан
или лиц без гражданства);
о медицинское заключение.

Расписку о приеме документов на руки получил(а)
«_____

/

»

Подпись

Регистрационный №
»
от «

20

г.

/